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单连军:各位记者朋友们,大家下午好!欢迎参加市政府办公室与市人力资源和社会保障局联合举行的新闻发布会。我是市政府新闻发言人助理单连军,今天的新闻发布会由我主持。本次发布会的主题是解读我市近期出台的市区城镇职工和城镇居民大病保险政策。

  俗话说:“病来如山倒”,一场大病不仅将使患者饱受病痛折磨,更会给其家庭经济压上沉重的“大山”。为切实减轻城镇职工和居民大病医疗费用负担,让大病患者的治疗不再成为 “生命中难以承受之重”,9月30日市发展改革委、人力资源社会保障局、财政局、保险行业协会联合制定、出台了《关于盐城市市区城镇职工和城镇居民大病保险实施意见(试行)》。今天,我们召开新闻发布会,向大家解读这一《实施意见》。

  在主席台就坐的有:市人力资源和社会保障局副局长顾红榜先生、市医保中心主任马新玉先生、市人力资源和社会保障局法规处处长孙琥先生、市人力资源和社会保障局医疗保险处处长吴奎先生。出席今天新闻发布会的媒体有:现代快报、中国新闻网、江苏省广播电台、扬子晚报、江苏法制报、江南时报、中国江苏网、盐阜大众报、盐城晚报、东方生活报、盐城电视台、盐城广播电台、中国盐城政府门户网等省市媒体。今天发布会有两项议程,一是新闻发布,二是就大家感兴趣的问题作解答。下面首先请盐城市人力资源和社会保障局医疗保险处处长吴奎先生进行新闻发布。

  吴奎:为进一步完善城镇职工和城镇居民医疗保障制度,健全多层次的医疗保险体系,提高重大疾病保障水平,切实减轻参保职工和居民大病医疗费用负担,近日,市政府办公室转发了市发展改革委员会、人力资源社会保障局、财政局和保险行业协会联合制定的《盐城市市区城镇职工和城镇居民大病保险实施意见(试行)》(以下简称《意见》)。现将该政策的相关内容解读如下:

  吴奎:一、《意见》的出台背景。医疗保障是人民群众极为关切的重大民生问题。国家自1997年扩大试点城镇职工基本医疗保险制度、2007年试点城镇居民基本医疗保险制度以来,城镇基本实现了“人人享有”基本医疗保障,保障水平逐步提高。2012年末,城镇职工医保和居民医保政策范围内的住院费用报销比例分别达到了80%和70%以上, 但部分重大疾病患者的个人负担仍然偏重。建立大病保险制度是新形势下党中央、国务院为切实解决人民群众因病致贫、因病返贫问题作出的重大决策,是一项完善医疗保障体系的制度性安排,对进一步提高医疗保障水平、减轻大病医疗费用负担具有重要作用。

  本《意见》主要是根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、省发展改革委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(苏发改社改发〔2013〕134号),以及省人力资源社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》(苏人社发〔2013〕108号)精神,结合我市实际制定出台的。

  吴奎:二、《意见》的原则要求。坚持“以人为本、统筹安排;责任共担、持续发展;因地制宜、创新机制;统一政策、统一管理”的原则,把维护人民群众健康权益放在首位,在基本医疗保险待遇基础上,建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应的大病保险制度。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。促进基本医疗保险、大病保险的协同互补,切实减轻城镇医疗保险参保人员大病医疗费用负担。

  吴奎:三、大病保险的保障对象包括哪些?市直、盐都区、亭湖区、市经济开发区、城南新区的城镇基本医疗保险的参保人员均为市区城镇职工和城镇居民大病保险制度的保障对象。截止今年9月末,市区职工医保参保人员达到42.58万人(其中,市直23.70万人、盐都区10.22万人、亭湖区5.2万人、开发区2.5万人、城南新区0.9万人),市区居民医保参保人员达到48.62万人(其中,市直及亭湖区29.5万人、盐都区4.37万人、开发区8.4万人、城南新区6.34万人)。参保人员中发生重大疾病患者每年占有一定的比例,大病保险制度出台后,这部分人员将得到进一步保障。

  根据省厅部署要求,我市城镇医保今年至少选择一个县级地区开展居民大病保险试点、有条件的地区探索建立职工医保大病保险。但是考虑到如果仅对居民实施,可能会出现居民医保待遇高于职工医保待遇的情况。为避免两者之间待遇不平衡,我市将选择同步建立职工医保和居民医保大病保险制度。

  吴奎: 四、大病保险的保障范围是什么?大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后,个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。

  为切实保证政策的可操作性,市人力资源社会保障局制定的配套文件《关于规范城镇职工和城镇居民大病保险工作的通知》中,对大病保险保障范围进行了进一步细化。“个人负担”是指参保人员发生符合医疗保险药品、诊疗项目、服务设施目录报销范围的住院和门诊特殊病种医疗费用,经医疗保险报销后的以下负担项目:(1)个人按规定比例负担的费用;(2)乙类药品、诊疗项目、服务设施按规定由个人先自付的费用;(3)经批准转外地就诊,按规定比例由个人先支付的费用;(4)特定大病病种门诊医疗超过大额补充保险最高支付限额的费用;(5)超过年度最高支付限额的费用。今后,大病保险保障范围将按省人力资源社会保障厅的统一规定逐步扩大。

  吴奎: 五、“个人负担超过一定水平”是如何确定的?“一定水平”即大病保险补偿的起付标准。省人社厅明确各省辖市大病保险补偿的起付标准为全市居民人均可支配收入的50%左右。我市上年度居民可支配收入为21940元,因此我市城镇医保将2013年起付标准确定在1.1万元;对低保、特困、重残三类困难群体,起付标准确定为5000元,一是体现我市医保对困难群体一贯的照顾政策,二是与原有的职工医保二次补偿政策相衔接。

  吴奎:六、大病保险的补偿比例是多少?《意见》中明确规定:“按照‘个人负担越重补偿越高’的原则,对大病保险实行按个人负担分段累进按比例补偿。起付标准以上至5万元,补偿50%;5万元以上至10万元,补偿60%;10万元以上,补偿70%。”我市大病保险补偿比例确定的依据主要有以下两方面:一是根据省人社厅的相关要求,在基本医疗保险补偿水平基础上的大病保险再补偿率不能低于50%;二是根据近几年有关数据预测,市区城镇医保大病保险制度实施后,职工医保综合再补偿率为53.20%、居民医保综合再补偿率为51.86%,所以《意见》确定的相关补偿比例是切实可行的。市人力资源社会保障局还可根据今后大病保险运行情况适时调整补偿比例。

  大病保险制度实施后,扩大了原职工医保二次补偿的保障对象(原二次补偿政策仅限三类困难群体),报销比例不低于原标准,因此,原二次补偿政策终止执行,不再重复补偿。

  吴奎:七、大病保险基金如何筹集?城镇职工、城镇居民大病保险基金均按每人每月2元的标准筹集,其中:从城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇居民基本医疗保险财政补助资金中每人每月提取1元;从城镇职工个人医疗账户、城镇居民个人缴纳的医疗保险费中每人每月提取1元。

  吴奎:八、大病保险补偿采取怎样的结算方式?大病保险与基本医疗保险实行“一站式”同步结算服务方式。参保人员在本地定点医疗机构使用医疗保险卡就医的,在定点医疗机构结算医疗费时,基本医疗保险和大病保险待遇一并结算;经批准转外地医疗机构就医的,在本地医疗保险经办机构结算医疗费用时,基本医疗保险和大病保险待遇一并结算。

  吴奎:九、市内各县(市)何时实施大病保险?市区城镇职工和城镇居民大病保险从2013年11月1日起施行。《意见》明确要求“各县(市)依照本意见制定本地的实施意见”,明年全市将全面实施。

  单连军:下面进行第二项议程,请记者朋友们就感兴趣的问题提问。

  1、现代快报记者:大病保险补偿所说的起付标准1.1万元,是基本医疗保险报销前还是报销后的?

  吴奎答:大病保险起付标准为年度1.1万元,是指经基本医疗保险报销后的。

  2、省广播电视台记者:大病保险所谓的“大病”是如何界定的?

  马新玉答:是按照医疗费用个人负担的高低确定的。

  3、盐阜报记者:1.1万元以上费用如何补偿?

  吴奎答:采取“分段累进”的补偿办法:1.1万元至5万元,补偿50%;5万元以上至10万元,补偿60%;10万元以上,补偿70%。例如,某参保职工患重大疾病,经基本医疗保险报销后,按照规定口径计算的个人负担为12万元,1.1万元至5万元,补偿50%,就是(5-1.1)*50%=1.95万元;5万元以上至10万元,补偿60%,就是(10-5)*60%=3万元;10万元至12万元,补偿70%,就是(12-10)*70%=1.4万元,最后三段相加之和为6.35万元,为大病保险再补偿金额。

  4、中国新闻网记者:纳入大病保险的负担项目主要有哪些?

  吴奎答:个人负担经医疗保险报销后的以下负担项目主要有5个方面:(1)个人按规定比例负担的费用;(2)乙类药品、诊疗项目、服务设施按规定由个人先自付的费用;(3)经批准转外地就诊,按规定比例由个人先支付的费用;(4)特定大病病种门诊医疗超过大额补充保险最高支付限额的费用;(5)超过年度最高支付限额的费用。

  5、盐阜报记者:门诊特殊病种主要有哪些?

  吴奎答:我市从今年10月1日起,刚刚扩大了门诊特殊疾病病种。目前,纳入我市职工医疗保险门诊特殊病种的共11种,包括恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外(出血)恢复期、血友病、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森病。

  6、江南时报记者:请解释一下医疗保险乙类药品的概念

  吴奎答:医疗保险药品报销目录全省统一执行。药品目录中的西药、中成药部分均划分有甲类、乙类。其中乙类品种由省辖市确定个人先自付比例。参保患者住院医疗使用甲类药品的费用全额纳入医疗总费用按规定比例报销;使用到乙类药品的,个人需先自付规定的比例,剩余部分再与其他医疗费用一并按比例报销。

  单连军:今天发布会前,我们向各位记者下发了通稿,如大家还有疑问,会后可以再个别交流沟通。由于时间关系,今天的发布会就到这里,谢谢大家。

时间:2013-10-14
地点:市温泉宾馆一楼汉阳厅
内容:为深入解读、广泛宣传近期出台的《盐城市市区城镇职工和城镇居民大病保险实施意见》,迅速提高参保职工和居民对大病保险最新政策的知晓率,进一步展现我市关注民生、服务群众的良好形象,拟举办市区城镇职工和城镇居民大病保险相关政策新闻发布会。

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